TÜSKA SAS HASTANE SETİ v3.0 VE v4.0 DOKÜMAN ANALİZİ
TÜSKA akreditasyonuna hazırlanan ve henüz resmî başvurusunu yapmamış bir hastanenin dokümanlarını TÜSKA SAS uyumu açısından inceledik (1.716 doküman, 6.692 sayfa). Hastanenin Google Drive üzerinden paylaştığı dokümanların incelenmesi yedi gün sürdü ve çok ilginç sonuçlar ortaya çıktı. Hastanenin adını vermeden, hastaneye sunduğumuz raporun bir bölümünü sizinle de paylaşıyoruz. Tıpkı düğmeyi baştan doğru iliklemek gibi, akreditasyonda da dokümanların baştan doğru hazırlanması çok önemli. Aman dikkat!
İlgili hastanede 1.716 doküman ve 6.692 sayfa üzerinde iki aşamalı analiz yaptık. Birinci aşamada dokümanların TÜSKA SAS Hastane Seti v3.0 uyumunu, ikinci aşamada ise TÜSKA SAS Hastane Seti v4.0 uyumunu inceledik.
– Hastane Seti v3.0 temel alınarak yapılan incelemede 58 standardın 24’ü Karşılanıyor (K), 16’sı Kısmen Karşılanıyor (KK), 18’i Karşılanmıyor (KM) olarak değerlendirildi. Dokümanlara göre karşılanan standart oranı %41,4.
– Hastane Seti v4.0 temel alınarak yapılan incelemede değerlendirilen 86 standardın 22’si Karşılanıyor (K), 26’sı Kısmen Karşılanıyor (KK), 38’i Karşılanmıyor (KM) olarak değerlendirildi. Dokümanlara göre karşılanan standart oranı %25,6.
– 7 dokümanda dokümanlar arası çelişki ve tutarsızlık tespit edildi.
– 2 dokümanda başka hastanelerin adı yer alıyordu. Bu bulgu, bazı dokümanların başka hastanelerden aynen kopyalandığına işaret ediyor.
KM ve KK kararı verilen her standart ve değerlendirme ölçütü için kararın nedenleri, eksiklikler ve önerilerimiz hastaneye ayrıntılı bir raporla (32 sayfa) sunuldu.
Kurumunuzun dokümanlarını TÜSKA SAS setine göre birlikte inceleyelim. Doküman analizi, öz değerlendirme ve denetim hazırlığı için Okan İlhan Kurumsal Danışmanlık ile iletişime geçebilirsiniz.
Okan İlhan Kurumsal Danışmanlık
E-posta: okanilhan@hotmail.com · Telefon: 0532 356 76 45 · Web: okanilhandanismanlik.com
İnceleme Nasıl Yapıldı?
Hastanenin doküman yönetim sistemi ve doküman içerikleri önce TÜSKA SAS Hastane Seti v3.0/2021’e göre değerlendirdi. Yedi gün süren çalışmada hastanenin 1.716 dokümanının ve 6.692 sayfasının tamamı incelendi. İncelenen dokümanlar arasında en kalabalık grupları 732 form, 284 yardımcı doküman, 217 talimat, 125 prosedür ve 103 rehber oluşturdu.
v3.0 incelemesinde setteki 58 standardın 246 değerlendirme ölçütünün her biri için iki soruya yanıt arandı: Ölçütün istediği uygulama dokümanlarda açıklanmış mı; açıklanmışsa doküman içeriği yeterli mi? Her DÖ için Karşılanıyor (K), Kısmen Karşılanıyor (KK) ya da Karşılanmıyor (KM) kararı, setteki sıklık, etki alanı ve risk şiddeti matrisine göre verildi. Dokümanı bulunamayan ya da DÖ’ye ilişkin hiçbir açıklama içermeyen uygulamalar KM kabul edildi.
Ardından aynı doküman klasörü, yeni yayımlanan TÜSKA SAS Hastane Seti v4.0/2025’e göre aynı yöntem ve karar kurallarıyla yeniden incelendi. Setin 8 boyut, 31 bölüm ve 87 standardındaki 395 DÖ’nün her biri değerlendirildi; hizmet kapsamı dışında kalan 8 DÖ değerlendirme dışı (DD) bırakıldı.
Not: Çalışma yalnızca bir doküman incelemesidir. Verilen kararlar, uygulamanın yazılı olarak tanımlanıp tanımlanmadığını gösterir; sahadaki uygulamayı göstermez.
Aynı Dokümanlar v4.0’a Göre İncelendi, Karşılanmayan Standart Oranı %44,2’ye Çıktı
Bir hastanede 1.716 doküman ve 6.692 sayfa üzerinde yürütülen incelemede, Karşılanmıyor (KM) kararı verilen standartların oranı TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları (SAS) Hastane Seti v3.0/2021’e göre %31,0 iken aynı dokümanlar v4.0/2025’e göre değerlendirildiğinde %44,2’ye yükseldi. Aynı incelemede KM kararı verilen değerlendirme ölçütü (DÖ) sayısı 26’dan 70’e çıktı.
%41,4
v3.0 K standart oranı
%25,6
v4.0 K standart oranı
%31,0
v3.0 KM standart oranı
%44,2
v4.0 KM standart oranı
Artışın Kaynağı: Yeni Gereklilikler
Rapora göre v4.0 incelemesindeki 70 KM kararının 50’si, 156 KK kararının 113’ü v4.0’da yeni gelen ya da kapsamı genişleyen DÖ’lerde yer aldı. Raporda, hastanenin dokümanlarının v3.0 ve Sağlıkta Kalite Standartları (SKS) dönemine göre yazıldığı, bu nedenle yeni gerekliliklerin dokümanlarda karşılık bulmadığı belirtildi.
Karşılaştırmanın sonucu şu sözlerle değerlendirildi: “v3.0’a göre hazırlanmış bir doküman sistemi, v4.0 denetimine olduğu gibi taşınamaz. Yeni sete geçişte ilk adım yine doküman analizidir.”
Doküman Eksikliği Denetimde Nasıl Sonuç Doğuruyor?
TÜSKA denetimlerinde kanıtlar, doküman incelemesi ile görüşme, gözlem ve iz sürme gibi nitel tekniklerle toplanır. Doküman incelemesi sistemin nasıl tasarlandığını, nitel teknikler ise bu tasarımın uygulamaya ne ölçüde yansıdığını gösterir.
Denetçi sahada bir uygunsuzluk belirlediğinde sıklığa, etki alanına ve risk boyutuna bakar.
Kritik nokta: Sahada uygunsuzluk belirlendiğinde ilgili uygulama dokümanlarda tanımlanmamışsa, uygunsuzluğun bireysel değil sistemsel olduğuna karar verilmesi ve değerlendirme ölçütü için Karşılanmıyor (KM) kararı verilmesi olasılığı yüksektir.
Doküman incelemesinde KK olarak belirlenen ölçütler de sahadaki uygulama, kayıtlar ve görüşmelerle yapılan değerlendirme sonucunda KM kararına dönüşebilir. Bu nedenle akreditasyon sürecindeki hastanelerde ilk yapılması gereken iş doküman analizidir.
Standart Düzeyinde Sonuçlar
Standart düzeyinde K kararı alan standart oranı 15,8 puan geriledi, KM oranı 13,2 puan arttı.
Not: v3.0 setinde 58 standardın tamamı değerlendirildi. v4.0 setinde 87 standart bulunuyor; oranlar DD hariç değerlendirilen 86 standart üzerinden hesaplandı. Standart düzeyindeki KM oranının DÖ düzeyine göre yüksek olmasının nedeni yuvarlama kuralıdır: Bir standartta tek bir DÖ’nün KM olması, standardın tamamını KM yapar.
Değerlendirme Ölçütü Düzeyinde Karşılaştırma
| Gösterge | v3.0/2021 | v4.0/2025 | Fark |
|---|---|---|---|
| Değerlendirilen DÖ | 246 | 387 | +141 |
| K (DÖ) | 114 (%46,3) | 161 (%41,6) | -4,7 puan |
| KK (DÖ) | 106 (%43,1) | 156 (%40,3) | -2,8 puan |
| KM (DÖ) | 26 (%10,6) | 70 (%18,1) | +7,5 puan |
KK oranı iki sette benzer düzeyde kaldı; KM oranı ise DÖ düzeyinde %10,6’dan %18,1’e çıktı.
Artış Hangi Boyutlarda Yoğunlaştı?
Sağlık Hizmetleri boyutunda KM oranı v3.0’daki %7,8’den v4.0’da %22,9’a yükseldi. Bu boyut v3.0’da %58,4 KK oranıyla kısmen tanımlanan uygulamaların en yoğun olduğu boyuttu; v4.0’da değerlendirilen DÖ sayısı 166’ya çıktı.
Afet ve Acil Durum Yönetimi’nde (v3.0’da Acil Durum Yönetimi) KM oranı %17,4’ten %30,0’a yükseldi; boyuttaki üç standardın üçü de KM kararı aldı. v4.0 ile gelen İklim Değişikliği ve Sürdürülebilirlik boyutunda 4 DÖ’nün dördü de KM oldu. Bölüm düzeyinde en yüksek KM oranı, 19 DÖ’nün 11’i KM olan Diyaliz Hizmetleri’nde (%57,9) görüldü. Raporda Destek Hizmetleri (%5,9) ve Hasta Deneyimi (%8,5) boyutlarının görece güçlü kaldığı belirtildi.
Not: v3.0 ve v4.0 setlerinin boyut ve bölüm yapısı farklıdır; boyut düzeyindeki karşılaştırma bir eğilim göstergesidir, birebir eşleşme değildir. v4.0 için süper çekirdek ve çekirdek standart kategorileri yayımlanmadığından kategori karşılaştırması v4.0 için yapılamadı.
Hastaneye Sunulan Rapor ve Sonraki Adımlar
KM ve KK kararı verilen her DÖ için kararın nedeni ve öneri, hastaneye ayrıntılı bir raporla sunuldu. K kararı verilen DÖ’lerin kanıt dokümanları ise rapor ekinde bir Excel çalışma dosyası olarak teslim edildi.
v4.0 denetimine hazırlık için hastaneye önerilen adımlardan bazıları:
– Önce KM kararı verilen 70 DÖ’nün, ardından KK olan 156 DÖ’nün doküman düzenleme planına alınması.
– Diyaliz, hasta güvenliği, acil servis ve ameliyathane dokümanlarının v4.0 kılavuzundaki gerekliliklere göre yeniden yazılması.
– Öz değerlendirme ve doküman yönetimi prosedürlerinin SKS yerine TÜSKA SAS’a göre güncellenmesi.
Raporda, doküman revizyonunun ardından saha incelemesi ve öz değerlendirme çalışmasına geçilmesi önerildi.
Doküman sistemi kurulumunda benzer hatalar yapılıyor. Ne kadar çok doküman, o kadar iyi diye düşünülüyor. Oysa akreditasyon yüzlerce sayfalık prosedürler, raflarda sıralanmış dosyalar hazırlamak değil. Birbiriyle çelişen talimatlar zamanla bir kördüğüme dönüşüyor. Sonra işler arapsaçına dönüyor. Danışmanlık yaptığımız kurumlarda arapsaçına dönmüş doküman sistemindeki düğümleri tek tek çözüyoruz. Yoğun bakımdan laboratuvara, eğitimden enfeksiyona, hedeflerden göstergelere. “Arapsaçına” dönmüş, içinden çıkılmaz görünen doküman yığınlarını TÜSKA SAS standartları ışığında tek tek ayıklıyor; gereksiz olanları eliyor, eksik halkaları tamamlıyoruz. Karmaşayı düzene, belirsizliği netliğe kavuşturarak sisteminizin nefes almasını sağlıyoruz.
Kurumunuzun dokümanlarını TÜSKA SAS setine göre birlikte inceleyelim. Doküman analizi, öz değerlendirme ve denetim hazırlığı için Okan İlhan Kurumsal Danışmanlık ile iletişime geçebilirsiniz.
Okan İlhan Kurumsal Danışmanlık
E-posta: okanilhan@hotmail.com · Telefon: 0532 356 76 45 · Web: okanilhandanismanlik.com