Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi Ve Sağlık Bakanlığına Sunduğumuz 3 Öneri

(17.09.2025 Tarih ve 2503802398 Sayı)

Bu öneri, sağlık hizmetlerinde kalitenin ve güvenliğin artırılmasına yönelik kritik bir adım niteliğinde. Mevcut Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi‘nin potansiyelini tam olarak kullanmayı hedefliyor. Bu sistemden elde edilen verilerin daha geniş kitlelerle paylaşılmasını savunuyor.

Bildirim Sistemi. Küresel Örnekler ve Hatalardan Öğrenme

Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi 2016 yılında kullanıma açıldı. İstenmeyen olaylar hakkında veri toplayan raporlama sistemleri dünya çapında yaygındır. Benzer sistemler diğer ülkelerde de kullanılır. ABD Patient Safety Reporting System (PSRS), İngiltere Patient Safety Reporting System vb. Bu raporlar sayesinde sağlık kuruluşları, kendi iç süreçlerini değerlendirerek ulusal verilerle kıyaslama yapabilir. Hasta güvenliğini artırmak için gerekli önlemleri alır.

TC. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi Tıklayın.

Verilerinin Etkisi: Neden Hasta Güvenliği Raporları Sağlık Yöneticileri İle Paylaşılmalı?

Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi Raporları Sağlık Yöneticileri İle Paylaşılmalı. Hata, bir öğrenme fırsatı olarak görülür. Bu nedenle bu sistemin sonuçları önemlidir. Herhangi bir sağlık kuruluşunda benzer olay gerçekleşmemiş olabilir. Yada farkındalık eksiktir. Bu raporları inceleyip önlemler almak sağlık kuruluşunun farkındalığını artırır. Bir sağlık kuruluşunda hiç yaşanmamış bir olay, ulusal raporlardan öğrenilerek önlenebilir. Bu da sağlık kuruluşunun farkındalık düzeyini yükseltir.

Etkililik ve Etkinlik Açısından Bildirim Sistemi Değerlendirilmeli:

SKS Ve SAS nın iki önemli hedefi etkililik ve etkinliktir. Sonuçlar paylaşıldığında sistemin etkili ve etkin olma derecesi de izlenebilir. Standartlarda sağlık kuruluşlarından istenen etkinlik ve etkililik açısından ulusal bildirim sistemi de değerlendirmelidir. Ulusal bildirim sisteminin sonuçları düzenli olarak paylaşıldığında, bu sistemin ne kadar etkili ve etkin çalıştığı da izlenebilir hale gelir.

Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi: Ulusal Verilerle Daha Güvenli Sağlık Hizmeti.

SKS ve SAS sağlık kuruluşu bünyesinde de bu bildirim sistemi kurulmasını ister. İstenmeyen olayların bildirilmesi sonucu hatalardan öğrenme sağlık kuruluşu düzeyinde kalmamalı, ulusal düzeyde yaygınlaştırılarak desteklenmelidir. Bu tür sonuçları diğer ülkelerin raporlarını okuyarak öğreniyoruz. Ulusal sistemimizden öğreneceğimiz sonuçlar çok daha faydalı olacaktır.

Dünya Sağlık Örgütü de Verilerin Analiz Edilmesini Ve Paylaşılmasını İstiyor.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) de bu konuda net bir duruş sergiliyor. Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı 2021-2030 belgesinde belirtildiği gibi. DSÖ de hatalardan öğrenmek için verilerin analiz edilmesini ve paylaşılmasını istiyor. Riskin azaltılmasını, önlenebilir zarar düzeylerinin düşürülmesini ve sağlık hizmetinin iyileştirilmesini sağlamak için sürekli bir bilgi akışının sağlanmasını istiyor.

Hasta Güvenliği Verilerini Paylaşarak Farkındalık Yaratın

Hasta Güvenliği Ve Bildirim Sistemi İçin Somut Önerilerimiz:

1. Düzenli ve Kapsamlı Raporlama.

Bildirim Sistemi’nde biriken verilerin analiz edilmesiyle hazırlanan anonimleştirilmiş raporlar, düzenli aralıklarla tüm sağlık kuruluşu yöneticileriyle paylaşılmalıdır. Bu raporlar sayesinde, kurumlar kendi iç süreçlerini ulusal verilerle kıyaslayabilir, farkındalıklarını artırabilir ve proaktif önlemler alabilirler.

2. Hizmet Türüne Göre Gruplandırma:

Hasta güvenliği riskleri, sunulan hizmet türüne göre farklılıklar gösterir. Bu nedenle, raporlar hastane, ayaktan sağlık hizmetleri, diyaliz, ağız ve diş sağlığı gibi hizmet türlerine göre gruplandırılarak paylaşılmalıdır.

3. Branş Bazlı Sonuç Paylaşımı:

Sistem geliştirilerek hastane branşlarına göre uzmanlık alanlarına göre detaylı sonuçlar paylaşılmalıdır. Genel hastaneden branş hastanelerine. Kadın doğum ve çocuk hastalıkları hastanesinden, ruh ve sinir hastalıkları hastanelerine. Fizik tedavi, rehabilitasyon hastanelerinden, göğüs kalp ve damar cerrahisi hastanelerine hasta güvenliği hastanelerine hasta güvenliği riskleri ve öncelikleri değişir. Bu sayede, branşlara özgü riskler ve öncelikler görülebilir.

Yukarıda belirtilen adımların atılması önemli faydalar sağlayacaktır. Hatalardan öğrenme kültürünün yaygınlaşacaktır. Ulusal hasta güvenliği politikalarının daha sağlam temellere oturmasına ve sağlık hizmeti kalitesinin sürekli olarak yükseltilmesine katkı sağlayacaktır. Bu yöndeki adımların atılması, tüm vatandaşlarımız için daha güvenli bir sağlık sistemi inşa edilmesine yardımcı olacaktır.

Gereğini takdirlerinize arz ederim

Sağlık Bakanlığı Cevap Metni: (20.Ekim.2025)

Sayın İlgili,

Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi’nin geliştirilmesine yönelik değerlendirme ve önerileriniz için teşekkür ederiz.

Bakanlığımız tarafından geliştirilen Türkiye Hasta Güvenliği Bildirim Sistemi (HGBS), sağlık tesislerinin ve profesyonellerinin tıbbi süreçlerde karşılaştıkları hataları bildirmelerine imkân tanıyan bir platformdur. HGBS ile sağlık kurumlarında hasta güvenliğine yönelik ülkemizde yaygın olarak gerçekleşen istenmeyen olayların tespit edilmesi hedeflenmektedir. Bildirimler bireysel veya kurumsal düzeyde yapılabilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) “Küresel Hasta Güvenliği Eylem Planı 2021-2030” çerçevesinde de vurgulandığı üzere, hatalardan öğrenmeyi teşvik eden ulusal veri sistemlerinin kurulması ve bu verilerin analiz edilerek paylaşılması, hasta güvenliği politikalarının temel yapı taşlarından biridir.

Bu doğrultuda, HGBS kapsamında yapılan bildirimler; herhangi bir manuel veri girişine imkân tanımamakta ve Hata Sınıflandırma Sistemleri (HSS™) standardı kullanılarak bildirim verileri toplanmaktadır. Sistem, IP adresi, lokasyon bilgisi, kişi adı gibi herhangi bir kişisel veriyi kayıt altına almamakta; böylece bildirimin anonimliği ve bildirimi yapanın güvenliği sağlanmaktadır.

Yapılan bildirimler, sistemin güçlü raporlama yetenekleri sayesinde anlık olarak analiz edilebilmekte, sağlık kurumlarında hasta güvenliği ile ilgili iyileştirmelere katkı sunmakta ve aynı zamanda Sağlıkta Kalite Standartları’nın geliştirilmesinde veri kaynağı olarak kullanılmaktadır.

Bu çerçevede, HGBS ve ÇGBS kapsamında toplanan verilerle yıllık analizler yapılmakta ve Genel Müdürlüğümüz tarafından değerlendirilmektedir.

Tarafınızca sunulan öneriler:

• Düzenli ve anonimleştirilmiş raporların sağlık yöneticileriyle paylaşılması,

• Hizmet türüne göre raporların (ör. hastane, diyaliz, ADSM vb.) sınıflandırılması,

• Branş bazlı hasta güvenliği sonuçlarının detaylandırılması

gibi hususlar, sistemin daha etkili bir yapıya kavuşturulması açısından dikkate alınacaktır.

Hasta güvenliği odaklı, öğrenmeye açık bir sistem oluşturmak ve hatalardan edinilen deneyimlerin hem kurum içinde hem de ulusal düzeyde yaygınlaştırılmasını sağlamak Bakanlığımızın öncelikli hedeflerindendir. Bu doğrultuda ilettiğiniz görüş ve katkılar için teşekkür eder, sağlıklı günler dileriz.çısından dikkate alınacaktır.

Hasta güvenliği odaklı, öğrenmeye açık bir sistem oluşturmak ve hatalardan edinilen deneyimlerin hem kurum içinde hem de ulusal düzeyde yaygınlaştırılmasını sağlamak Bakanlığımızın öncelikli hedeflerindendir. Bu doğrultuda ilettiğiniz görüş ve katkılar için teşekkür eder, sağlıklı günler dileriz.

Okan İLHAN Kurumsal Danışmanlık. Rehberlik. Eğitim. Denetim.

“Okan İLHAN Kurumsal Danışmanlık” olarak sağlıkta akreditasyon yolculuğunuzda rehberlik, denetim ve eğitim hizmetleri veriyoruz. Sağlık hizmetlerinde sadece bir belge almanın ötesine geçmek, sürdürülebilir bir akreditasyon kültürünü kurumlarımıza yerleştirmeyi hedefliyoruz. 

 Güncel Durum Analizi: Akreditasyon yolculuğuna çıkmadan önce, Güncel Durum Analizi yapıyoruz. Tahmini hazırlık sürenizi ve akreditasyon sürecinin tamamlanması için gerekli zaman dilimini bu analiz ışığında belirliyoruz. Güncel Durum Analizi için herhangi bir ücret ödemiyorsunuz. Güncel Durum analizi için tıklayın.

Öz Değerlendirme: TÜSKA Akreditasyon resmi başvurusu öncesinde, öz değerlendirme yapıyoruz. Her standart ve değerlendirme ölçütü bazında kapsamlı bir inceleme yapıyoruz. Temel amacımız, süreçlerinizin, uygulamalarınızın ve tüm sistemlerinizin standartlara ne kadar uyumlu olduğunu net bir şekilde ortaya koymaktır. Sağlıkta Akreditasyon için Öz Değerlendirme. Ayrıntılı bilgi için tıklayın.

Denetim Provası: TÜSKA Akreditasyon belge denetimi öncesinde aynı yöntem ve teknikleri kullanarak denetim provası yapıyoruz. Gerçek denetiminin benzeri denetimler gerçekleştiririz. Denetim Provası. Denetim Simülasyonu. Mock Surver. Ayrıntılı bilgi için tıklayın.  

Akreditasyon Liderleri: Başarılı bir akreditasyon süreci, bilgi ve donanım gerektirir. Akreditasyon Ekibi Liderleri yetiştiriyoruz. Onlara “balık tutmayı” öğretiyoruz. Bu sayede, süreç tamamlandığında kurumunuz kendi başına ilerleyebilecek yetkinliğe sahip olur. Ayrıntılı bilgi için tıklayın.

TÜSKA Sağlıkta Akreditasyon Standartları Tıklayın

SKS Sağlıkta Kalite Standartları Tıklayın